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郵便番号と
ご住所

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電話番号　　　　　　　　 　　FAX番号　　　　　　　　　　お支払方法（丸をつけてください）　代引　振込

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お届け希望日時　　　　　月　 　 　日

　 　　　　丸をつけてください　　　午前中　　12-14時　　14-16時　　16-18時　　18-20時　　20-21時

　※到着は北海道内が翌日、北東北は翌日14時〜または18時〜、南東北以南は翌々日となります(一部離島を除きます)

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※送り先がご依頼主様と異なる場合
　お送りする方のお名前

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